大病救助申请书最新版范例大全

申请人信息：

姓 名：张三 性 别：男 年 龄：45

工作单位：XX公司 职 位：经理 联系电话：138XXXXXXX

常住地址：XX市XXX区XXXX街XXXX号

疾病情况：

疾病名称：XXX病

确诊时间：20XX年XX月XX日

确诊医院：XX医院

主要症状：XXX（例如：XX部位肿瘤、XX种血液病等）

目前治疗情况：XXX（例如：手术、化疗、放疗等）

预计治疗费用：XXX元

申请理由：

由于本人患有XXX病，病情较为严重，需要进行长期的治疗和康复。经过与医生沟通，预计整个治疗过程需要耗费大量时间和金钱。作为一名普通的职工，本人承受不起如此高额的费用负担。由于病情影响了本人的工作能力，导致家庭收入大幅减少，生活压力巨大。为了能够及时接受治疗，恢复健康，特向贵单位申请大病救助。

经济困难证明：

1.家庭主要经济来源：本人工资、配偶工资

2.家庭人均月收入：XXXX元

3.家庭人均月支出：XXXX元（含生活费、房贷、子女教育等）

4.家庭年度可支配收入：XXXX元

5.家庭资产状况：无房产、无车辆、无其他大额资产

其他证明材料附件：

1.疾病诊断书及相关检查报告

2.家庭成员身份证复印件

3.家庭收入证明（工资流水、税单等）

4.家庭支出证明（水电费缴费单、房贷还款证明等）

5.其他相关证明材料（如工伤证明、残疾证明等）

申请人签名： 日期：20XX年XX月XX日